以下内容系申办因公护照、签证的重要补充材料，请出访人务必仔细准确填写，以免引起拒签等不良后果。
姓 名 | 性 别 | 出生年月 | |||||||||
是否持有因私护照 | □否 □是（选“是”者请填写下面表格） | ||||||||||
是否曾持因私护照出访过此次前往国家（地区） | □否 □是（选“是”者请填写下面表格） | ||||||||||
因私出访国家（地区） | 因私签证时间 | 有无被 拒签记录 | |||||||||
出访人签名：
年 月 日
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以下表格由因私护照保管单位填写
姓 名 | 性 别 | 因私护照号 码 | ||||||
因私护照有 效 期 | 因私护照保管单位 | |||||||
保管单位盖章：
年 月 日
地址：中国·温州茶山高教园区（温州大学城） 邮编：325035 电话：+86 (0577)8668 1372
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