因私出入境证件证明

以下内容系申办因公出入境重要补充材料，请出访人务必仔细准确填写，以免引起拒签等不良后果。

姓 名
性 别
出生年月
是否持有因私出入境证件

（因私护照、因私通行证）	(否

□是（如选“是”者请填写下面表格）
是否曾持因私证件出访过此次前往国家（地区）	□否 □是（选“是”者请填写下面表格）
因私出访国家（地区）
因私签证时间
有无被

拒签记录

出访人签名：

年 月 日

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以下表格由因私证件（因私护照、因私通行证）保管单位填写

姓 名
性 别
因私证件

号 码
因私证件

有 效 期

保管单位盖章：

年 月 日